הזמנת תור

הזמנת תור / בקשה לאישור מביטוח שיניים

*מקום עבודה מבטח:
 
*שם משפחה: *שם פרטי:
*תעודת זהות: *טלפון הלקוח/ה:
*טלפון (נוסף) הלקוח/ה: דואל:
*שם הרופא: *שם המרפאה:
*מספר רשיון: *טלפון רופא מזמין
סוג צילום:  



Left
L28 L27 L26 L25 L24 L23 L22 L21
L38 L37 L36 L35 L34 L33 L32 L31
Right
R18 R17 R16 R15 R14 R13 R12 R11
R48 R47 R46 R45 R44 R43 R42 R41

סט אורטו ליישור שיניים:

הערות:
 
 

* אין צורך בקביעת תור לצילומים: פנורמי דיגיטלי, סטטוס, נשך